Sehubungan dengan akan berakhirnya masa bhakti Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia (LPP TVRI) per 30 Juni 2011, maka Departemen Komunikasi dan Informasi membuka lowongan calon Dewas LPP TVRI. Oleh karena itu diumumkan, bahwa Panitia Seleksi (Pansel) Calon Anggota Dewan Pengawas (Dewas) Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia (LPP TVRI) menerima pendaftaran Calon Anggota Dewas LPP TVRI periode 2011-2016 mulai tanggal 14 Januari s/d 2 Februari 2011, bagi Warga NegaraRepublik Indonesia yang memenuhi persyaratan sebagai berikut:
- Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- Setia pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
- Sehat jasmani dan rohani;
- Berwibawa, jujur, adil, dan berkelakuan tidak tercela;
- Berpendidikan minimal sarjana Strata 1 (S1) atau memiliki kompetensi intelektual yang setara;
- Berusia minimal 40 (empat puluh) tahun dan maksimal 60 (enam puluh) tahun pada saat mendaftar;
- Mempunyai integritas dan dedikasi tinggi untuk mempertahankan persatuan dan kesatuan bangsa dan negara;
- Memiliki kepedulian, wawasan, pengetahuan dan/atau keahlian, serta pengalaman di bidang penyiaran;
- Memiliki kemampuan dan pengalaman manajerial dalam memimpin organisasi sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun;
- Tidak terkait langsung ataupun tidak langsung dengan kepemilikan dan kepengurusan media massa;
- Mempunyai visi dan misi menjadi Dewas LPP TVRI dan pengembangan LPP (Televisi) dengan latar belakang demografi dan budaya (kultural) diIndonesia;
- Bersedia melepaskan jabatan yang dapat menimbulkan konflik kepentingan apabila terpilih sebagai anggota Dewas TVRI; dan
- Tidak menjadi anggota ataupun pengurus partai politik.
Pendaftaran secara langsung, melalui surat tercatat/kilat khusus, atau melalui email panseldewastvri@depkominfo.go.id kepada Panitia Seleksi di Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Gedung Utama Kementerian Kominfo, Lt.2 dengan menyerahkan kelengkapan dokumen masing-masing rangkap 2 (dua) yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi, sebagai berikut:
- Surat pendaftaran yang ditandatangani (lampiran 1);
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
- Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang formatnya disediakan oleh Panitia Seleksi (lampiran 2);
- Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan tim pemeriksa kesehatan dari rumah sakit Pemerintah;
- Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian RI minimal di wilayah Polsek;
- Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota Dewan Pengawas LPP TVRI yang ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai Rp6.000,- sesuai formulir (lampiran 3);
- Surat Pernyataan yang menyatakan akan bersedia mengundurkan diri dari jabatan-jabatan yang dapat mengganggu penugasan sebagai Anggota Dewan Pengawas LPP TVRI yang ditandatangani di atas materai Rp6.000 (lampiran 4);
- Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,- (lampiran 5);
- Surat Pernyataan tidak menjadi anggota partai politik, yang ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai Rp6.000,- sesuai formulir (lampiran 6);
- Menandatangani Pakta Integritas di atas materai Rp6.000,- yang menyatakan kesetiaan pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945 serta memiliki integritas dan dedikasi untuk mempertahankan persatuan dan kesatuan bangsa, jika terpilih sebagai Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik TelevisiRepublik Indonesia periode 2011-2016 (lampiran 7); dan
- Menyerahkan tulisan tentang visi dan misi menjadi Anggota Dewan Pengawas LPP TVRI dan pengembangan LPP (Televisi) dengan latar belakang demografi, dan budaya (kultural) diIndonesia, yang diketik maksimal 5 (lima) halaman ukuran A4.
Pendaftaran dilakukan pada hari kerja, dengan batas akhir penerimaan pada tanggal 2 Februari 2011 Pukul 16:00 WIB. Pendaftaran melalui surat tercatat/kilat khusus diterima dengan cap pos paling lambat 2 Februari 2011.
Khusus bagi calon yang mendaftar melalui email tetap diwajibkan untuk menyerahkan kelengkapan dokumen secara langsung atau melalui surat tercatat/kilat khusus dengan cap pos paling lambat 2 Februari 2011.
Keputusan Panitia Seleksi tidak dapat diganggu-gugat.
Jakarta, Januari 2011
PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LPP TVRI
PANITIA SELEKSI CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LPP TVRI
d/a: Kementerian Komunikasi dan Informatika RI, Jl. Medan Merdeka Barat No. 9, Jakarta 10110, Telp/Fax: (021) 3523326,(021) 3842723,
LAMPIRAN-1
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA
PENYIARAN PUBLIK TELEVISI REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
N a m a : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………. / ….. tahun.
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
……………………………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia sebagaimana diumumkan di ……………………………………………… pada tanggal ………………………………….
Jakarta, …….. ,…………….
Pendaftar,
( …………………………………….. )
LAMPIRAN – 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
| 1 | Nama lengkap | ||
| 2 | Tempat Lahir / Tgl. Lahir | ||
| 3 | Jenis Kelamin | Pria / Wanita *) | |
| 4 | A g a m a | ||
| 5 | Status perkawinan | Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) | |
| 6 | Alamat rumah | a. Jalan (RT/RW) | |
| 7 | b. Kelurahan / Desa | ||
| 8 | c. Kecamatan | ||
| 9 | d. Kabupaten / Kota | ||
| 10 | e. Propinsi | ||
| 11 | f. Kode Pos | ||
| 12 | g. No. Telp Rumah/HP | ||
II. PENDIDIKAN
| No. | Tingkat | Nama Pendidikan | Jurusan | STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun | Tempat |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | SD | ||||
| 2 | SMP | ||||
| 3 | SMA/SMK | ||||
| 4 | D III/ AKADEMI | ||||
| 5 | D IV | ||||
| 6 | S1 | ||||
| 7 | S2/Profesi | ||||
| 8 | S3 |
*) Coret yang tidak perlu / tambahkan yang relevan.
III. RIWAYAT PEKERJAAN
| No. | Jabatan / Pekerjaan / Pangkat | Mulai dan Sampai | Tempat Kerja | Keterangan | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
IV. KETERANGAN KELUARGA
| No. | N a m a | Tempat Lahir | Tanggal
Lahir |
Hubungan Keluarga*) | Pekerjaan | Keterangan |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
*) Ayah/Ibu/Istri/Suami/Anak
V. KETERANGAN ORGANISASI
| No. | Nama Organisasi | Kedudukan dalam Organisasi | Dalam Th. s/d Th. | Tempat | Keterangan |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
VI. PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN
| No.OOOO. | Uraian |
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
………………………,………
Yang membuat,
( …………………………)
LAMPIRAN – 3
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK TELEVISI REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………….
/ tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telepon/HP/Fax. : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia periode 2011-2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai
6.000
(……………………………..….. )
LAMPIRAN – 4
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN, KEPEMILIKAN, DAN KEPENGURUSAN PADA MEDIA MASSA DAN/ATAU ORGANISASI LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………….
/ tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telepon/HP/Fax. : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk melepaskan jabatan yang dapat menimbulkan konflik kepentingan, kepemilikan, dan kepengurusan pada media massa dan/atau organisasi lainnya jika terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia periode 2011-2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
(……………………………..….. )
LAMPIRAN – 5
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI ANGGOTA
DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK
TELEVISI REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………….
/ tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telepon/HP/Fax. : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk bekerja penuh waktu jika terpilih sebagai Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia periode 2011 – 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
(……………………………..….. )
LAMPIRAN – 6
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : …………………………………………………….. /…….tahun.
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini sampai dengan berakhirnya masa jabatan jika terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas LPP TVRI, tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
(………………………….. )
LAMPIRAN – 7
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………….
/ tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telepon/HP/Fax. : …………………………………………………….
Mewakili Unsur : 1. Televisi Republik Indonesia
2. Masyarakat
3. Pemerintah
Dengan ini menyatakan kesetiaan pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta memiliki integritas dan dedikasi untuk mempertahankan persatuan dan kesatuan bangsa, jika terpilih sebagai Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia periode 2011 – 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Materai 6.000
(……………………………..….. )
Anangwiharyanto's Blog 